Intakeformulier Scalp & Detox Behandeling

Naam:

Email adres:

Telefoonnummer:

1. Heb je al eerder een Detox Head Spa gehad?

Hoe zou je jouw hoofdhuid omschrijven?

Normaal

Droog / schilferig

Vettig / snel vet

Gevoelig / jeukend

Geïrriteerd / roodheid

Andere klachten:

3.Heb je last van roos of schilfers?

4. Ervaar je jeuk aan de hoofdhuid?

5. Heb je last van haaruitval?

6. Heb je last van een gevoelige of pijnlijke hoofdhuid?

7. Gebruik je regelmatig stylingproducten?

8. Hoe vaak was je je haar gemiddeld per week?

9. Welke shampoo en verzorgingsproducten gebruik je?

10. Heb je een gevoelige huid of allergieën?

Nee

11. Gebruik je medicatie die invloed kan hebben op je haar of huid?

Nee

12. Heb je medische aandoeningen die van belang zijn (zoals eczeem, psoriasis, hormonale problemen, etc.)?

Nee

13. Wat verwacht je van deze behandeling?

Ontspanning

Verbetering van de hoofdhuidconditie

Verminderen van jeuk/schilfers

Detox van de hoofdhuid

Anders

14. Zijn er nog andere dingen die je wilt vertellen die belangrijk zijn of invloed kunnen hebben op de behandeling?

Bedankt voor uw bericht.
U ontvangt zo snel mogelijk een reactie van ons.

Oeps, bij het versturen van uw bericht is een fout opgetreden.
Probeer het later opnieuw.

Email:

You can also find us here:

Share by: